大腸内視鏡検査の結果は正常だったのに、なぜ突然大腸がんになってしまったのでしょうか？

データによれば、大腸内視鏡検査を使用して大腸がんを検査し、早期病変を検出して治療を行うことで、がんによる死亡率を大幅に減らし、医療費を節約できる可能性がある。このため、大腸内視鏡検査は、今日では中高年の健康診断において重要な位置を占めるようになりました。しかし、既存の医療技術は完璧ではないため、一部の大腸がんはこの検査を逃れ、受け入れがたい結果をもたらすことになる。

著者：李長青（医学博士、米国医師）

同僚の医師が最近、大腸がんの症例に遭遇しました。患者は2021年に大腸内視鏡検査を受けたばかりで、その時はまったく正常でした。最近、症状があったため再度検査を受けたところ、S状結腸が癌で閉塞しており、大腸内視鏡が通らないことが判明しました。

大腸内視鏡検査で大腸がんを早期発見したいと願う患者にとって、この結果は受け入れがたいものであることは明らかだ。しかし、実際には、同様の状況は珍しくありません。学術界では、この状況に対して「中間期大腸がん」（I-CRC）という特別な用語が使われています。大腸がん全体のうち、間欠性大腸がんの割合は5～8％程度と高くありませんが、大腸がんは高頻度に発生するがんであるため、その総数は多くなります。

間欠性大腸がんの概念の起源

間欠性大腸がんを理解するには、まず大腸内視鏡検査の一般的な理解が必要です。大腸内視鏡検査の主な目的は大腸がんの検査です。一般的な大腸がんの場合、病変を早期に発見して治療を行うことで、人口全体の生存率が向上し、がんによる死亡率が低下し、医療費が節約できるという証拠があります。

すべてのがん検診にこのような効果があるわけではありません。大腸がん検診の有効性の高さは、その増殖特性に関係しています。大腸がんのほとんどは大腸腺腫から発症します。大腸腺腫は内視鏡検査でポリープとして現れ、内視鏡検査によってほぼ非侵襲的に除去できるため、大腸がんへの進行を防ぐことができます。したがって、大腸内視鏡検査の主な目的は、内視鏡的に切除可能な腺腫性ポリープを検出し、除去することです。

いわゆる間隔とは、通常は大腸内視鏡検査である大腸がんの検査の2回の間の時間を指します。大腸がんの発生率の高さと大腸内視鏡検査のメリットから、多くの国では一定年齢を超えたら大腸内視鏡検査を受けることを推奨しています。米国における現在の年齢要件は45歳以上であり、家族歴やその他の条件がある場合は個別の調整が必要です。次回の大腸内視鏡検査は、最初の大腸内視鏡検査の結果に基づいて予定されます。

最初の検査で完全に正常であれば、通常は 10 年後に再度検査することをお勧めします。直径1cm未満の腺腫性ポリープが1～2個ある場合は、7～10年の検査間隔を設けることが推奨されます。直径1cm未満の腺腫が3〜4個ある場合は、3〜5年の検査間隔を設けることが推奨されます。腺腫が 5～10 個ある場合、または直径が 1 cm を超え、絨毛腺腫の特徴または非典型的過形成を伴う単一の腺腫がある場合は、3 年のスクリーニング間隔を設けることが推奨されます。腺腫が 10 個以上ある場合は、1 年間隔で検査を受けることが推奨されます。

スクリーニング間隔は、腺腫の成長パターンの観察に基づいています。腺腫は単一の細胞から発生し、最初は大腸内視鏡検査で確認できる腺腫性ポリープに成長し、その後徐々に癌に成長します。もちろんこのプロセスを直接観察することは不可能ですが、多数の人の大腸内視鏡検査の結果を分析することで大まかに推定することができます。

スクリーニングの目的は、患者に症状が現れる前に病変を検出することです。症状が現れて大腸内視鏡検査が行われた場合、それは診断であ​​り、もはや検査ではありません。したがって、病変が臨床症状を引き起こす前の「滞留時間」を決定することが、スクリーニング間隔の基礎となります。この問題に関して最も引用されている研究はドイツのもので、研究者らはドイツ全土で行われた188万件の大腸内視鏡検査の結果を分析し、大腸がんの前臨床的滞留期間は4.5年から5.8年であると推定した。平均値を5年とすると、間欠性大腸がんの定義は、最初の正常な大腸内視鏡検査後60か月（丸5年）以内に発見される大腸がんとなります。

しかし、国立台湾大学の別の研究のデータに基づいて、大腸がんが無症状から症状が出るまでにかかる時間は2.8年であると結論付け、この期間を36か月（丸3年）に短縮することを提案する人もいます。

この「滞在期間」の基準はまだ統一されていないが、最初の大腸内視鏡検査の結果が正常であった後、3年以内に大腸がんが発見された場合、間欠性大腸がんと診断することに異論はないだろう。

初回の大腸内視鏡検査で、前述のように数や大きさの異なるポリープが発見されるなど異常所見があり、医師が予定した次回の大腸内視鏡検査までに大腸がんが発見された場合も、間欠性大腸がんと考えられます。もちろん、この場合の「間隔期間」は、5年や3年の基準に基づくことはできず、医師が指定した検査間隔に基づく必要があります。

間欠性大腸がんの4つの主な原因

断続的な大腸がんは、患者にとっても医師にとっても受け入れがたい場合があります。大腸がんが症状によって診断された場合、それは予想される悪い事態です。検診で大腸がんが発見されれば、それは予想外の良いことである。断続的な大腸がんは予期せぬ悪いことです。

現在、医学界では、間欠性大腸がんの原因は 4 つあると考えられており、その 1 つ目は誤診です。大腸内視鏡は理論上、大腸の隅々まで観察できますが、個人差により、一部の死角を見逃してしまうことがあります。結腸は袋が連続してつながったような形をしています。 2つのバッグが接合する部分にシワがあります。病変がシワの照らされていない側にある場合、見逃される可能性があります。大腸には​​腹腔内に固定された屈曲部もいくつかあります。大腸内視鏡検査中に一時的に曲がりが生じることがあります。患者によっては、程度の差はあれけいれんを起こすこともあり、そのせいで病変の一部が見逃される可能性もあります。

2番目の理由は、大腸内視鏡検査が不十分であることです。大腸内視鏡検査の最も難しい技術的側面、そして検査技師の熟練度を測る最も重要な指標は、大腸内視鏡が盲腸に到達する割合と速度です。大腸内視鏡検査が盲腸まで到達しない場合は不完全とみなされます。これは患者とオペレーターに関連する要因によるものです。しかし、最も熟練した手術者であっても、すべての患者に対して手術を完了できることを保証することはできません。これは、大腸内視鏡検査の実施方法に多くの変数があるためです。たとえば、大腸内視鏡検査では、腸内の排泄物を洗い流すために下剤を使用する必要があります。腸が十分に洗浄されていない場合、腸内の便の中に何らかの病変が隠れている可能性があります。

3番目の理由は、病変が完全に除去されなかったことです。この状況は、前回の大腸内視鏡検査で腺腫が発見され、内視鏡的切除術が行われたものの、病変が完全に除去されず、前回の内視鏡手術の部位に癌が生じた場合に発生します。または、癌病変がより深い組織に侵入し、内視鏡検査では除去できなくなった場合。内視鏡手術の後には通常の病理検査が行われるため、後者は比較的まれであり、内視鏡医と病理医の両方が同時にミスを犯した場合にのみ悪性の結果が発生する可能性があります。

4番目の理由は、まさに新しい癌です。これまでのカテゴリーとは異なり、このカテゴリーは前回の検査から 36 か月以上経過してから発見されたがんとして定義されます。

「人的要因」のジレンマ

オランダの調査によると、間欠性大腸がん147例のうち、見逃し、不十分な検査、不完全な切除、新たながんの発生の割合はそれぞれ57.8%、19.8%、8.8%、13.6%であった。最初の 3 つは手術に関連しており、間欠性大腸がんの約 90% は人的要因に関連していることになります。

間欠性大腸がんの病変自体は、右結腸に多くみられることや腫瘍の生物学的特徴が異なることなど、他の大腸がんとは異なる可能性があるという報告もありますが、これらの要因自体が手術の難易度に影響を及ぼします。たとえば、右結腸は観察が難しく、より高い操作要件が必要です。さらに重要なのは、これらは変更できない要素であるということです。患者に、できるだけ左結腸に腺腫を増殖させるように求めることはできません。しかし、人的要素は改善することができます。

では、最も重要な人的要因はどこにあるのでしょうか?おそらくそれはオペレーター次第でしょう。米国とカナダの研究によると、最初の大腸内視鏡検査を消化器専門医以外の医師が行うと、間欠性大腸がんのリスクが高まることが分かっています。特にカナダでは、大腸内視鏡検査の多くは外科医によって行われています。米国では、大腸内視鏡検査の大半は消化器専門医によって実施されていますが、外科医、内科医、総合診療医など消化器専門医以外の検査技師も多く、さらには看護師（NP）や医師助手（PA）も大腸内視鏡検査を行うことができます。

研究によると、大腸内視鏡検査を消化器専門医が行うと、大腸がんで死亡するリスクが65%低下するのに対し、一般開業医と外科医の場合はそれぞれ57%と45%低下するという。断続的な大腸がんのリスクがこの格差に寄与している可能性があります。なぜこのようなギャップが存在するのかというと、それは異なる専門分野の医師の研修プロセスと継続教育に関係している可能性があります。消化器専門医は、より長期にわたる体系的な大腸内視鏡検査の研修を受けており、就職後は大腸内視鏡検査に関する進歩に関心を寄せています。

では、消化器専門医以外の医師による大腸内視鏡検査を制限したり中止したりすべきなのでしょうか?単純な直線的思考ではこのような決定に至るが、これは、消化器専門医以外の医師が行う大腸内視鏡検査が、依然として患者全体に利益をもたらすという重要な事実を無視している。前述のように、消化器内科医以外の医師が検査を行った場合の大腸がんによる死亡リスクの減少は、消化器内科医が検査を行った場合よりも小さかったものの、それでも有意な減少でした。

もう一つの問題は、先進国においてさえ、大腸内視鏡検査を行う技術を持った医師が依然として不足していることである。多くの施設では消化器専門医を雇用できないため、消化器専門医以外の医師による大腸内視鏡検査が補助として必要となります。米国退役軍人省（VA）の医療制度では、看護師と医師助手が今でも大腸内視鏡検査を実施する主な人員の 1 人です。いくつかの研究では、この2人が行う大腸内視鏡検査の質は、消化器学の専門訓練を受けた人員が行う検査の質よりも優れていることが示されています。 VA システムの研究者数名も、米国全土で自らの経験を広めようと努めているが、依然として消化器専門家コミュニティからの抵抗に直面している。

いずれにせよ、大腸がんは先進国では依然として最も一般的な悪性腫瘍であるものの、消化器専門医以外の医師によるこれらの必要な補足を含む大腸内視鏡検査のおかげで、発症率と死亡率は長年にわたって減少しています。

間欠性大腸がんが見つかった場合はどうすればいいですか？

間欠性大腸がんの発生は患者を悲しませ、医師を当惑させますが、現在の研究では、間欠性大腸がんは一般的にがんの分類において高い段階ではなく、その大部分は治療可能な段階にあり、生存期間は一般的な大腸がんとそれほど変わらないことがわかっています。

間欠性大腸がんの治療は他の大腸がんの治療と変わらず、外科医、内科医、腫瘍医の協力が必要です。患者とその家族として、私たちは誤診の可能性のために通常の医療への信頼を失ったり、腫瘍を成長させたり、インチキ医師の助けを求めたりしてはなりません。このような非合理的な行動は、より深刻な結果につながるでしょう。

断続的な大腸がんは、医学と技術の不完全さの一例であり、現在の公衆衛生と経済発展の欠陥を反映しているともいえるでしょう。しかし、他の欠陥と同様に、それを認識して認めることが、改善への第一歩となります。

参考文献

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制作：中国科学技術協会科学普及部

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